製造販売後調査のヒアリング申請フォーム

「金沢大学附属病院製造販売後調査取扱要領」に基づいた審査を行うために、製造販売後調査申し込み手続きに先立ち先端医療開発センターでヒアリングを行います。
以下に必要事項をご記入の上送信をお願いします。

調査の種類
製造販売後調査の題目
製造販売後調査申請診療科
製造販売 社名 連絡者名
調査担当 社名 連絡者名
TEL
※優先する方にチェックを付けてください
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e-mail
対応可能日時
※申込日から原則2週間後以降の希望日(13時以降)で調整すること
時〜 時の間
時〜 時の間
時〜 時の間

※ヒアリングは30分程度を予定しております。
※電話でのお問い合わせは、076-265-2049まで。
※本申込をもってヒアリング予約手続きとし,ヒアリング担当者より連絡指定メールアドレスにヒアリング日をご連絡いたします。

【ヒアリングに必要な資料】

ヒアリング実施日の1週間前までに以下をメール又は外部共有フォルダに格納し、指定のメールアドレスにご連絡ください。

  • 調査薬剤に関する資料
  • 使用成績調査/特定使用成績調査の内容に関する資料