治験事前ヒアリング申込みフォーム

※治験事前ヒアリング申込み前に、①治験管理係に施設選定結果を通知済みであること、②治験管理係から審議月決定の通知を受領していることをご確認ください。

治験申し込み手続きに先立ち事前ヒアリングを行います。 ヒアリングには治験実施予定の担当医師(責任医師/分担医師より1名)にご出席いただいております。治験責任医師にヒアリング出席医師・出席可能な日時をご確認ください。医師の予定に合わせてヒアリング日時を調整します。以下に必要事項をご記入の上送信ください。

 

審議月
治験課題名 原文(英語/日本語)
治験実施診療科 出席予定医師名
医師の参加方法
出席可能日時
※申込日から原則4週間後以上で調整すること
日付 開始時間
治験依頼者
開発業務受託機関
連絡者名
e-mail
TEL
※優先する方にチェックを付けてください
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備考欄

 

受領後に確認のメール(icrek@med.kanazawa-u.ac.jp)を差し上げます。
e-mailにヒアリング日時および資料の送付期限をご連絡いたします。

事前ヒアリング資料はAgathaシステムに登録していただきますので、
「Agathaユーザー登録申請書」をメールにて提出ください。